Was ist ein Cochleaimplantat?

Ein Cochleaimplantat (CI) besteht im engsten Sinne aus einem Bündel aus Elektroden, das durch eine Operation in die Hörschnecke (lat. Cochlea) eingeführt wird. Im weiteren Sinne werden auch noch andere elektronische Komponenten, die in den Schädelknochen bzw. unter die Kopfhaut implantiert werden, als Teil des CI betrachtet. Im allgemeinen Sprachgebrauch rechnet man auch den Sprachprozessor und die Sendespule zum CI. Um der Verwechslung der drei Bedeutungen vorzubeugen, wird jedoch oft die Summe aller Teile als “CI-System” bezeichnet.

Cochleaimplantat

Die Elektroden des CI werden in die Hörschnecke eingeführt, um den mit einem Mikrofon aufgenommenen Schall mit Hilfe eines digitalen Signalprozessors elektrisch direkt an den Hörnerv weiterzugeben. Damit kann man es auch als ein “Hörgerät für ganz taube Patienten” bezeichnen.

Technische Bestandteile des CI

Das CI besteht aus einem Mikrofon, einem digitalen Signalprozessor, einer Sendespule mit Magnet und einem Implantat, das sich aus der Elektrode, einem Magneten und einer Empfangsspule zusammensetzt. Die Empfangsspule wird zusammen mit dem Magneten hinter dem Ohr unter der Haut implantiert und dient als Schnittstelle zwischen dem Elektrodenset und dem Signalprozessor. Die Signalübermittlung erfolgt durch die Kopfhaut mittels elektromagnetischer Induktion. Die Sendespule des Prozessors haftet mit Hilfe des Magneten auf der Kopfhaut.

Der Signalprozessor wird auch Sprachprozessor genannt, da er die Laute einer Lautsprache in geeignete Signale für die Elektroden umwandelt. Die unterschiedlichen Hersteller verwenden verschiedene Kodierungsstrategien. Neben großen Geschwindigkeitsunterschieden können die Elektroden den Hörnerv parallel oder sequentiell stimulieren. Bei der parallelen Stimulierung können zwei oder mehr Elektroden gleichzeitig die Hörnerven reizen, bei der sequentiellen Stimulierung erfolgt die Stimulierung nacheinander. Es hat sich gezeigt, dass die im Signalprozessor programmierte Kodierungsstrategie (Reihenfolge bzw. Muster, mit dem die Elektroden aktiviert werden) wesentlich zur Erkennung der gehörten Signale und zum Lautsprachverstehen beiträgt. Die Anzahl der aktivierten Elektroden (nicht immer sind alle verfügbaren Elektroden wirksam) spielt hier eine untergeordnete Rolle. Trotz unterschiedlicher Strategien bei der Kodierung zeigt sich, dass das Sprachverstehen bei allen drei großen Herstellern in etwa gleich ist. Das Mikrofon sitzt in jedem Fall außen am Gehörgang.

Seit einiger Zeit sind die Sprachprozessoren so klein, dass man sie direkt hinter dem Ohr tragen kann, wie ein Hörgerät. Gegenwärtig wird erprobt, das Mikrofon unter die Haut zu implantieren, um die Signalqualität zu verbessern und um technische Probleme der Signalübertragung per Induktion zu umgehen.

Die Implantation

Die Implantation geschieht immer unter Vollnarkose. Vor der Operation werden oft die Haare hinter dem Ohr wegrasiert. Dann wird die Haut hinter dem Ohr 5 bis 8 cm lang aufgeschnitten und nach hinten geklappt. Aus dem nun freiliegenden Schädelknochen wird eine Vertiefung ausgefräst, die später das Stimulatorgehäuse des Implantats aufnehmen soll. Bei Kindern wird hierbei die Hirnhaut (Dura) teilweise freigelegt. Dann wird durch das Felsenbein ein Kanal gefräst, der bis ins Mittelohr reicht (Tympanotomie). Er muss so platziert werden, dass das runde Fenster, welches zum Innenohr führt, zugänglich wird. Durch diesen Kanal hindurch wird nun ein kleiner Bohrer eingeführt und ein Loch in die Cochlea gebohrt. Dies geschieht meist in der Nähe des runden Fensters. Durch das Loch wird das Elektrodenbündel des Implantats maximal tief in die Scala tympani eingeführt. Das dünne Anschlusskabel wird am Felsenbein fixiert, um ein Herausrutschen des Elektrodensets zu verhindern.

Je nach Operationstechnik wird nun der Kanal im Felsenbein mit Knochenmaterial verfüllt oder offen gelassen. Die Empfangsspule kann daraufhin mit medizinischem Garn in der dafür vorgesehenen Vertiefung verzurrt werden. Zum Schluss wird noch eine eventuell vorhandene Potenzialausgleichselektrode unter die Kopfhaut geschoben und zuletzt der Hautlappen zurückgeklappt und zugenäht. Noch während der Operation wird mit Spezialgeräten die Funktion des Implantats getestet. Hatte man vor Jahren den Erfolg der Operation nur durch Auslösung des Stapediusreflex sehr ungenau einschätzen können, wird heute noch zusätzlich während der Operation die Antwort des Hörnerven auf elektrische Erregung mit speziellen Telemetriegeräten qualitativ und quantitativ gemessen und bewertet (Neuro-Response-Telemetrie; Neuro-Response-Imaging). Weitergehende Informationen über den Zustand der zum Gehirn führenden Hörbahn im Hirnstamm bietet die intraoperative Bestimmung der elektrisch ausgelösten Nervenaktionspotentialen des Hirnstammes (EBERA, EABR). Hiermit kann auch bei kleinen Kindern der Reifungsstand der Hörbahn bestimmt werden.

Wirkung des CI

Die elektrischen Reize in der Hörschnecke erzeugen beim CI-Träger individuelle Hörempfindungen. Die Eindrücke unterscheiden sich stark von denen eines vollfunktionsfähigen Ohres, da die z.B. spektrale Auflösung durch die Zahl der Elektroden stark eingeschränkt ist. Ein Normalhörender kann mit diesen Sinneseindrücken wenig anfangen. Der neurologische Mechanismus für die Verarbeitung von akustischen Reizen ist aber so flexibel, dass eine Anpassung an die Empfindungen stattfindet. Ein intensives, langes Hörtraining nach der Operation ist für die ersten Höreindrücke zwar nicht notwendig (diese sind in der Regel nach der ersten Einstellung des Sprachprozessors vorhanden), dem Patienten muß aber die Möglichkeit gegeben werden, diese neuen Signale den bekannten Hörmustern zuzuordnen. Der Zeitraum, der für das Sprachverstehen benötigt wird, ist individuell unterschiedlich.

Zur sinnvollen Nutzung des CI ist eine Rehabilitation in einem Zentrum notwendig. Die CI-Patienten werden dort in regelmäßigen Abständen in der Erkennung verschiedener Geräusche und Sprechlaute unterwiesen. Außerdem ist eine regelmäßige Anpassung (Einstellung) und Kontrolle des CI-Systems notwendig. Die Therapie mit dem CI hat Ähnlichkeit mit dem Erlernen einer Fremdsprache. Entscheidende Kriterien für die Therapiedauer sind u.a. der Ertaubungszeitpunkt (vor oder nach Spracherwerb) und die Taubheitsdauer. Erwachsene, die gerade ertaubt sind und frühzeitig mit einem Cochleaimplantat versorgt werden, benötigen gewöhnlich eine kürzere Rehabilitationsphase.

Bei einer vorherigen hochgradigen Hörstörung über viele Jahre werden die Hörergebnisse wesentlich schlechter eingeschätzt als bei der Frühversorgung. Für diesen Fall wäre ein intensives, langzeitiges Hörtraining angezeigt.

Für Kinder wird die Dauer auf etwa zwei bis drei Jahre veranschlagt.

Bei tauben Erwachsenen, die schon vor oder während des Spracherwerbs ertaubt sind, wird eine CI-Versorgung nicht angeraten, da ein lautsprachliches Verstehen in der Regel nicht zu erwarten ist.

Versorgung von Kleinkindern mit einem CI

Als besonders nützlich hat sich die CI-Versorgung sowohl bei hochgradig schwerhörenden oder ertaubten Erwachsenen erwiesen, die vor der Ertaubung normal gehört haben oder wenigstens nur so geringgradige Hörstörung hatten, dass sie normales Sprechen gelernt haben. Die CI-Versorgung hochgradig schwerhörender oder gehörloser Kleinkindern ist heute aufgrund der im Vergleich zur Hörgeräteversorgung überragenden Hör- und Spracherwerbsleistung mit CI medizinischer Standard und wird von einer großen Mehrheit betroffener Eltern angenommen. Die Kosten werden sowohl für die einseitige, als auch für die beidseitige Implantation vollständig von den Krankenkassen übernommen.

Die Implantation wird nur noch von einigen von Geburt an gehörlosen Menschen abgelehnt, die sich dem Kulturkreis der Gebärdensprache zugehörig fühlen. Sie meinen, dass in der anschließenden Rehabilitation häufig der Einsatz der Gebärdensprache hinter der Förderung der Lautsprache zurücksteht. Das implantierte Kind würde dann weg von der Gehörlosenkultur erzogen. Die Gebärdensprache würde der Menschheit verlorengehen und die Kulturlandschaft würde um eine interessante Kultur ärmer, wenn immer weniger sie als native Sprache beherrschen und damit eine Gemeinschaft und Kultur aufbauen können.

Befürworter der Anwendung bei Kleinkindern sprechen sich für eine frühest mögliche Implantation bis zum dritten, besser bereits bis zum zweiten Lebensjahr aus. Dadurch, dass heute in Deutschland schon über Hundert Kinder im Alter von etwa 1 Jahr ein- oder beidseitig implantiert wurden, zeigt deren Hör- und Sprachentwicklung nur noch geringe Unterschied zu normalhörenden Kindern. In den CI-Zentren zeigt sich im Vergleich dieser frühzeitig implantierten Kinder mit Kindern, die später versorgt wurden, etwa zwischen dem dritten bis zum sechsten Lebensjahr, dass die Hör- und Sprachentwicklung bei späeterer Versorgung signifikant geringer ausfällt. Offen ist nur noch, ob die später implantierten Kinder sich lediglich langsamer entwickeln und mit einigen Jahren Verspätung den Leistungsbereich der frühimplantierten Kinder erreichen, oder ob sie doch auch langfristig nur eine geringere Hör- und Sprechleistung erreichen. Der biologische Vorteil der frühzeitigen Implantation liegt darin, dass die Reifung der Hörnerven, die Verarbeitung akustischer Signale im Hirnstamm und Gehirn und die nachfolgende Entwicklung der Lautsprache innerhalb der sogenannten sensitiven Phasen von einer frühzeitigen Hörerfahrungen abhängen, so wie eben bei normalhörenden Kindern, die ja sogar schon einige Wochen vor der Geburt hören können. Eine Implantation nach dem achten Lebensjahr erscheint für die meisten von Geburt an gehörlosen Kinder nicht mehr sinnvoll, da ein Erwerb oder die Verbesserung der Lautsprache durchs Gehör dann nur noch sehr eingeschränkt möglich ist. Dies gilt natürlich nicht, wenn ein Kind früher ausreichend mit Hörgeräten versorgt werden konnte und durch eine Verschlechterung der Hörschwelle erst später Sprache mit Hörgeräten nicht mehr ausreichend verstanden werden kann.

Wie gut ist das Hören mit dem CI?

Ein Cochleaimplantat kann kein normales Hörvermögen zurück geben. Die Hörfähigkeit nach einer CI-Versorgung unterliegt einer sehr großen Bandbreite. In ganz seltenen Fällen kann man auch mit dem Implantat nur einige Geräusche identifizieren, viele Patienten können ohne Probleme telefonieren und sich auch in lauten Umgebungen verständigen. Die individuelle Erfolgsaussicht hängt wesentlich von folgenden Gesichtspunkten ab:

  • Ertaubungsdauer
  • Sprachkompetenz
  • Zustand der Hörnerven
  • Vorliegen von zentral auditiver Wahrnehmungsstörungen
  • Motivation zum Erlernen der ungewohnten Höreindrücke und Sprachlaute

Soziologisches

Die Eltern von tauben Kleinkindern stehen zunächst unter dem Schock der Diagnose “Ihr Kind ist taub!”. Sie wollen dann alles Menschenmögliche für ihr Kind tun, um die Auswirkungen der Taubheit so niedrig wie möglich zu halten. Als Aussenstehende kennen sie das Leben tauber Personen nicht und sehen zu Recht geringere kommunikative Möglichkeiten für gebärdensprechende taube Personen als für CI-Träger, wenngleich mit der Deutschen Gebärdensprache eine der Lautsprache in Teilen ebenbürtige Sprache zur Verfügung stünde. Dabei ist aber zu bedenken, dass mit der Gebärdensprache aufgewachsene Kinder später nur unzureichend mit normalhörenden Menschen kommunizieren können, meist auf Gebärden-Dolmetscher angewiesen sind. Da die Eltern jedoch in der Regel selber hörend sind und in der Regel nichts über die Gebärdensprache wissen, ist deshalb nachvollziehbar, dass sie sich oft für ein CI und für den lautsprachlich orientierten Förderweg entscheiden, zumal die Beratung zumeist durch hörende Fachleute erfolgt. Hier zeigt sich wieder, dass die Gebärdensprache in unserer Gesellschaft nur spärlich verwendet wird und selten kompetente Gebärdensprachbenutzer zu finden sind.

Beidseitige (Bilaterale) Implantation

In den vergangenen Jahren wurde üblicherweise nur ein Ohr implantiert, auch, und gerade wenn beide Ohren ertaubt waren. Einerseits wurde das Argument eines unoperierten “Ersatzohres” angeführt, das in der Zukunft für verbesserte Implantate oder andere Therapieformen (Hoffnung die Hörzellen wieder nachwachsen zu lassen) zur Verfügung stünde. Andererseits haben die Krankenkassen nur die einseitige Implantation bezahlt.

Langjährige psychoakustische Forschungsergebnisse zum binauralem Hören (und natürlich die alltägliche Hörerfahrung, wenn man sich ein Ohr verschließt) konnten aber nachweisen, dass gerade das Sprachverstehen mit nur einem Ohr schlechter ist, als mit zwei Ohren und dies vor allem in (den üblichen alltäglichen) geräuschvollen Hörsituationen. Dazu kommen die zunehmenden neurophysiologischen Erkenntnisse, dass die Hörbahn und der Hörkortex des unversorgten tauben Ohres sich bei kleinen Kindern nicht so entwickeln kann, dass nach jahrelangem Brachliegen auch mit einem verbesserten CI oder nach anderer Therapie ein gutes Hören erreicht werden kann. Bei der Hörgeräteversorgung hat man diesen Umstand schon seit den 70er Jahren in der beidohrigen Standard-Versorgung berücksichtigt.

Etwa seit dem Jahre 2000, vor allem mit der Einführung von hinter dem Ohr getragenen Signalprozessoren, wird aber an vielen CI-Kliniken auch die beidohrige CI-Versorgung mit gutem Erfolg angeboten. Die beiden Operationen erfolgen entweder in einer Narkose oder im zeitlichen Abstand. Theoretisch ist auch bei der beidohrigen CI-Versorgung eine möglichst frühzeitige Versorgung mit den besseren Hörergebnissen verknüpft. Es gibt aber auch schon gute Erfahrung mit Kindern und Erwachsenen, die in einem Abstand von mehreren Jahren ein zweites CI bekommen haben. In diesen Fällen bleibt aber noch abzuwarten, ob das zweite Ohr im Laufe der Zeit die gleiche Hörfähigkeit erlangt wie das erstimplantierte Ohr. Es gibt allerdings vor allem bei Erwachsenen auch die Erfahrung, dass das zweite Ohr sogar besser als das erstimplantierte Ohr ist, vor allem wenn zuerst das (vermeintlich) schlechtere Ohr implantiert wurde.

Im Allgemeinen scheint das Verstehen mit zwei CIs leichter, mit geringerem Konzentrationsaufwand als mit nur einem Ohr zu sein. Es kann auch in den meisten Fällen ein grundsätzlich besseres Sprachverstehen gegenüber dem einohrigen Hören erreicht werden, vor allem in geräuschvoller Umgebung.

In den meisten Fällen übernehmen die Krankenkassen jetzt auch die Versorgung des zweiten Ohres. Manche Kliniken sind aber in der Menge der CIs begrenzt (budgetiert), so dass dort eine Abwägung getroffen werden muss, wie viele Patienten eine einseitige und wie viele eine zweiseitige Versorgung bekommen können. Unverständlicherweise sperren sich gerade die Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen mit wissenschaftlich unhaltbaren und rechtlich fragwürdigen Argumenten gegen eine beidseitige Implantation. Die Prozesse, die Betroffene nach einer Ablehnung geführt haben, wurden aber bisher alle gewonnen. Im September 2005 hat das Landessozialgericht Baden-Württemberg noch einmal ganz deutlich zum Anspruch auf die beidseitige Implantation Stellung bezogen: Nach den übergeordneten Regeln des Sozialgesetzbuches Teil V ergibt sich unzweifelhaft eine Leistungspflicht der Krankenkassen, da der Anspruch auf Behinderungsausgleich dort ansetzt, wo die Behinderung besteht, also dem Nichthören-Können auf dem nicht versorgten Ohr. Ist dies von einem Facharzt festgestellt worden, ist dieser Behinderungsausgleich auch geschuldet und zu gewähren, das heißt, die Versorgung mit einem CI ist zu bewilligen.


Quelle: Wikipedia